フォームからお申込み・お問合せ

こちらのフォームよりお問合せ、新規お申込み・2回目以降のご注文・無料トライアルをお申込み下さい。
→2回目以降のご注文はFAXからも承っております。FAXご注文フォームはこちらから。
送信いただいた情報は当社の業務以外の使用や外部への後悔は一切致しません。
※印のついている項目は必須項目です。ご記入漏れのないようにお願い致します。

■お客様情報
・お問い合せ・お申込み種別※
・ご希望連絡先※
・ご希望連絡時間帯※
・お名前(会社名)※ (全角)
・フリガナ※ (全角)
・担当者名(会社名) (全角)
・ご住所※
(新規お申込み・2回目以降のご注文のお客様は必須)		 〒 -
(全角)
・電話番号 (半角数学)
・携帯番号 (半角数学)
・FAX番号 (半角数学)
・メールアドレス※ (半角数学)
・メールアドレス確認※ (半角数学)

■無料トライアルをお申込みのお客様
・設置場所が異なる場合のご住所 〒 -
(全角)
・配達希望日時※ 月 日

■新規ウォーターサービスをお申込のお客様(初回は2本からの配達となります)
・設置場所が異なる場合のご住所 〒 -
(全角)
・ディスペンサー※
・お支払い方法※ 　※支払い方法詳細はこちらから
・配達希望日時※ 月 日
・注文本数※ 本

■2回目以降のご注文のお客様(2回目以降は2本からの配達になります)
・注文本数※ 本
・空ボトル本数※ 本
・配達希望日時※ 月 日

■ペットボトルをご注文のお客様(1ケースからの配達となります)
・お届け先が異なる場合のご住所 〒 -
(全角)
・サイズ・注文ケース数※ 330ml(24本)　 ケース
500ml(24本)　 ケース
590ml(24本)　 ケース
・お支払い方法※ 　※支払い方法詳細はこちらから
・配達希望日時※ 月 日

■お問い合せ・ご要望 など
・お問い合せ・ご要望内容※
入力内容をご確認のうえ、「確認」ボタンをクリックしてくだい。
つづいて、入力内容確認画面が表示されます。

フォームからお申込み・お問合せ

2回目以降のお客様はFAXからもご注文いただけます。
FAXフォームをダウンロードし、必要項目を記入の上、06-6763-1928までご送付ください。

ご注文FAXフォーム(PDF形式、63KB) >>

acrobat readerFAXのご注文はPDFファイルを使用しております。
PDFファイルを開くにはAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は右記よりダウンローしてからご利用下さい。